Incentivos en Especie y Desempeño de los Trabajadores de la Salud
Contexto
Una mejor atención sanitaria es un desafío global. Sin embargo, la necesidad es particularmente aguda en las zonas más pobres y más remotas en los países de ingresos bajos y medios. A partir de 2010, El Salvador implementó reformas necesarias en su propio sistema de salud pública mediante la creación de equipos de salud de la comunidad, financiados y gestionados por el gobierno. Primero se emprendieron las reformas en los municipios más pobres. Los equipos de salud pública tenían de siete a diez miembros y cubrían las principales necesidades de atención primaria de la población en zonas geográficas predefinidas.
Debido a las deficiencias documentadas en el desempeño de los trabajadores de salud en todo el mundo, entre ellas la incapacidad de cumplir con las metas de cobertura, el ausentismo, el incumplimiento de las directrices clínicas e incluso las negligencias, el desafío en El Salvador consistía en que estos equipos de salud funcionaran bien. Se podían utilizar pagos en especie por desempeño para motivar a los equipos de salud y mejorar la calidad del servicio. Sin embargo, es difícil distinguir entre los efectos de estos incentivos y otros incentivos, como la retroalimentación y las ceremonias de reconocimiento público. La evidencia de su efecto en los equipos pequeños, con roles circunscritos y actividades interdependientes, también es escasa.
El proyecto
Las autoridades de la Salud de El Salvador evaluaron sus reformas a lo largo de un período de 12 meses, midiendo los efectos de los incentivos en especie en el desempeño de los trabajadores de salud en 38 de 75 equipos sanitarios de la comunidad. Se asignaron aleatoriamente ciertos incentivos de desempeño a cada equipo. Todos los equipos eran monitoreados para medir los efectos de la retroalimentación sobre el desempeño y el reconocimiento de los logros del equipo. Este procedimiento nos permitió aislar el efecto del incentivo.
Análisis conductual
Barreras conductuales
Sesgo del status quo: Es la tendencia a mantener el actual estado de cosas, aún cuando el cambio es claramente mejor. Este estado actual, o status quo, se utiliza como punto de referencia, y cualquier cambio en relación con esta referencia se ve como una pérdida. En este contexto, los trabajadores de la salud acostumbrados a ciertos protocolos en el trabajo serán reacios a cambiar.
Sesgo del presente: Es la tendencia a preferir un beneficio menor que está próximo en el tiempo frente a un beneficio mayor que está distante en el tiempo. Se relaciona con una preferencia por la gratificación inmediata. Por ejemplo, puede que los trabajadores de la salud no quieran esforzarse más en su desempeño actualmente porque no pueden ver las recompensas que sus esfuerzos producirán en el futuro.
Herramientas conductuales
Micro-incentivos: Estas recompensas están diseñadas para influir en el comportamiento o en la toma de decisiones de una persona. Pueden ser tangibles, como alimentos o dinero, o intangibles, como el reconocimiento público. En el caso de los incentivos en especie, han demostrado que tienen menos probabilidades de desplazar la motivación intrínseca. Se conciben como un regalo que suscita la lealtad y una respuesta independientemente del valor del regalo.
Retroalimentación: Comunicación de información evaluativa o correctiva sobre una acción, evento o proceso a la fuente original. Se trata de una herramienta efectiva para crear conciencia sobre las consecuencias de diversas opciones. Puede reducir brechas del conocimiento y promover la búsqueda de alternativas eficientes.
Diseño de la intervención
En lugar de incentivos monetarios, las autoridades otorgaron puntos canjeables por incentivos en especie basándose en la teoría de que estos estimularían un mayor esfuerzo del equipo y tendrían menos probabilidades de desplazar la motivación intrínseca. Los incentivos en especie son vistos como un regalo que suscita la lealtad y una respuesta independientemente del valor del regalo y pueden ser importantes recordatorios del desempeño del equipo del cual los miembros se sienten orgullosos.
Los incentivos estaban vinculados a 11 indicadores de salud materno-infantil. Estos indicadores cubrían resultados de la planificación familiar, controles prenatales y postnatales y el cuidado infantil. Cada indicador fue asignado a una meta de desempeño basándose en la información de línea de base del Salud Mesoamérica Initiative (SMI) para establecer su viabilidad. Cuando un equipo de salud cumplía la meta, recibía puntos canjeables por incentivos en especie.
En un evento público celebrado en octubre de 2015, 75 equipos médicos de la comunidad – equipos ya activos en el Ministerio de Salud de El Salvador – eran asignados aleatoriamente a una de dos fases. Los equipos de la Fase I (grupo de tratamiento) eran elegibles para incentivos en especie y tenían ciclos de verificación a los 6 y 12 meses. Los equipos de la Fase II (grupo de control) eran elegibles sólo a los 18 meses.
Durante cada ciclo de verificación, a todos los equipos se les proporcionó un informe de retroalimentación sobre su desempeño y se les reconoció públicamente por los logros, independientemente de estar en el grupo de tratamiento o en de control (Figura 1). Todos los informes estaban diseñados de la misma manera, con la excepción de los de los equipos del grupo de tratamiento, que tenían una leyenda que describía el monto de incentivos para ese ciclo. Los equipos que formaban parte del control tenían sólo una descripción de los puntos obtenidos en total, sin mencionar los incentivos. A todos los equipos que llegaban a los 60 o más puntos se les otorgaba un reconocimiento público y un certificado ante sus pares (Figura 2). Los equipos que tenían al menos 60 puntos obtenían el incentivo mínimo de bienes por valor de USD 650, aquellos que obtenían 90 o más puntos por ciclo de verificación obtenían hasta USD 1.000.
Figura 1. Informes del desempeño del equipo y certificados.
Figura 2. Certificados del desempeño del equipo.
Desafíos
- La asignación aleatoria de realizó en un evento público con representantes de todos los equipos de salud de la comunidad y autoridades nacionales. Se informó a los equipos que las limitaciones presupuestarias requerían que las autoridades introdujeran el esquema de incentivos en tres fases. Los equipos en el grupo de tratamiento eran elegibles para incentivos en especie en los dos primeros ciclos de verificación, mientras que los del grupo de control eran elegibles en el ciclo final. Dado que los equipos en el grupo de control sabían que eran elegibles para incentivos después del ciclo de verificación de 18 meses, tenían la oportunidad para comenzar a mejorar el desempeño del equipo al comienzo del experimento, lo cual subestimaría los efectos del incentivo.
- En las zonas cubiertas por cada equipo, se recopilaron encuestas de los hogares y se revisaron los archivos médicos al comienzo y una al final de cada ciclo de verificación de 6 meses, lo que produjo un panel transversal repetido de las observaciones para cada zona. Estos datos luego se usaron para construir los 11 indicadores de desempeño de atención sanitaria para cada equipo.
Resultados
Si bien todos los equipos mejoraron su desempeño a lo largo del tiempo, aquellos elegibles para recibir incentivos mejoraron más rápidamente al final de la Fase I, 12 meses después del levantamiento de la línea base. El Gráfico 1 muestra la densidad de las puntuaciones de desempeño general (medidas ponderadas agregadas de las metas cumplidas por un equipo de salud con ponderaciones iguales a los puntos establecidos para cada indicador) por período y tratamiento. Los equipos en el grupo de tratamiento que obtuvieron más de 60 puntos recibieron el incentivo en especie. La distribución de las puntuaciones del desempeño entre los equipos tratados y el control a los 12 meses difiere en considerablemente (p<0,05).
Los 11 indicadores de salud utilizados para medir el desempeño están agrupados en cuatro ámbitos: alcance en la comunidad, calidad de la atención, puntualidad de la atención y utilización. Cuando se analizan independientemente por ámbito, los incentivos en especie aumentaron considerablemente los efectos promedio estandarizados del tratamiento – en 0,17 desviaciones estándar para el alcance en la comunidad, en 0,14 desviaciones estándar para calidad de la atención, en 0,10 desviaciones estándar para la puntualidad de la atención y en 0,096 desviaciones estándar para la utilización de los servicios de salud – en comparación con el grupo de control. Los mayores efectos se produjeron en ámbitos que requerían menos coordinación del equipo. La información a la comunidad depende en gran parte de los trabajadores sanitarios de la comunidad, mientras que la calidad de la atención es responsabilidad de los médicos y enfermeras. Las mejoras se concentraron entre los que tenían los resultados más bajos y (particularmente) más altos en la línea base. Aquellos equipos en que no se observaba una respuesta al esquema de incentivos eran equipos evaluados con el desempeño intermedio en la línea base, que requerían poco esfuerzo para cumplir las metas de desempeño.
Gráfico 1. Distribución de la puntuación del desempeño.
Implicaciones para las políticas
- El pago por desempeño es una herramienta prometedora para alinear más estrechamente los incentivos de los trabajadores de la salud con los resultados de salud. El proyecto proporciona evidencia que apoya los incentivos en especie para grupos basados en el desempeño son un mecanismo efectivo.