Heurística de disponibilidad: Las personas juzgan la probabilidad de que ocurra un evento en el futuro basándose en la facilidad con que piensen en la ocurrencia de ese evento. Puede que los padres encuentren fácil recordar un evento con alta cobertura mediática (el incidente Carmen de Bolívar) donde las niñas sufrieron efectos adversos tras recibir la vacuna VPH, y que utilicen estos recuerdos para evaluar los riesgos de la vacuna, a pesar de que la mayoría de los hechos afirman la seguridad de la vacuna y que se comprobó que no hubo relación entre la vacuna y lo reportado por las niñas.

Normas sociales: Las reglas no escritas que rigen la conducta en una sociedad. Se establece una distinción entre “normas descriptivas”, que describen cómo las personas tienden a comportarse, y “normas prescriptivas”, que establecen el comportamiento que se considera aceptable, o deseado, independientemente de cómo se comporten las personas realmente. Puede que los padres tengan más probabilidades de vacunar a sus hijas cuando creen los otros padres también lo hacen, o cuando se les muestra que la vacuna contra el VPH es el comportamiento adecuado.

Falta de información: Puede que las personas carezcan de información pertinente porque la información es difícil de obtener, escasa o difícil de entender. Asimismo, es posible que las personas no sepan que la vacuna VPH es gratis o que no conozcan los sitios de vacunación, lo que genera bajas tasas de vacunación contra el VPH.

Desconfianza: Una falta de confianza se produce cuando una parte no está dispuesta a fiarse de las acciones de la otra parte en una situación futura. Si el gobierno o los médicos no apoyan explícitamente y destacan los beneficios de la vacuna y los bajos riesgos de la vacunación, puede que los padres cuestionen la legitimidad y seguridad de la vacuna del VPH.

El efecto dotación: Las personas otorgan más valor a las cosas sencillamente porque las poseen. Esta sobrevaloración de un bien se debe a una “aversión a perderlo”, entre otras cosas. Al informar a los padres que existe una vacuna VPH reservada para su hija se puede activar la aversión a la pérdida en relación con la vacuna.

Sobrecarga cognitiva: Cuando la cantidad de información supera la capacidad mental de una persona para procesarla, la atención y la memoria sufren tensión. Por ejemplo, dar a los padres demasiada información compleja sobre la vacuna del VPH y sobre los pasos de la vacunación pueden abrumarlos, disminuyendo la probabilidad de que vacunen a sus hijas.

Herramientas comportamentales 

Provisión de información: Un proceso en el que se proporciona información a las personas para la toma de decisiones. Los mensajes de texto pueden proporcionar información, como los lugares de vacunación y recordatorios de que la vacuna es gratis para las niñas entre los 9 y los 17 años.

Encuadre:  Dada la tendencia a sacar conclusiones diferentes dependiendo de cómo se presente la información, las opciones deseadas se pueden presentar de manera que destaquen la parte pertinente de la información, y subrayar los aspectos positivos o negativos de una decisión, lo que conduce a que una opción se perciba como más o menos atractiva. Por ejemplo, informar a los padres que la tarjeta de vacunación de su hija debe tener 21 vacunas y que necesitan específicamente la vacuna VPH para completar la tarjeta puede alentar a los padres a vacunar a sus hijas porque querrán reducir las percepción de algo incompleto.

Recordatorios: Estos pueden ser correos electrónicos, mensajes de texto, una carta o una visita personal. El objetivo de estos recordatorios es mitigar la procrastinación, el olvido y la sobrecarga cognitiva de quienes deben tomar la decisión. Concretamente, en ausencia de recordatorios del sistema de salud, puede que los padres olviden vacunar a sus hijas con la segunda dosis de la vacuna contra el VPH.

Personalización: La personalización de la información basada en características y rasgos individuales de la identidad han demostrado mejorar la sensibilidad y los resultados. Puede producirse acercándose a alguien utilizando su nombre, nacionalidad, profesión u otras características. Los SMSs enviados a los padres pueden utilizar el nombre de los padres o el de la hija para que los mensajes sean más personales e individualizados.

Normas descriptivas: Estas normas describen cómo se comporta un grupo social, independientemente de si la conducta es buena o mala. Presentarlas puede ayudar a modificar la conducta. Por ejemplo, el mensaje enviado a los padres podría presentar información sobre el número de personas que ya han vacunado a su hija contra el VPH. 

Normas prescriptivas: Se refieren a si la sociedad aprueba o desaprueba una determinada conducta, es decir, la describen como buena o mala, independientemente de si en la práctica la sociedad realiza o no esta conducta. Esto es útil para reafirmar o reconocer la buena conducta de las personas a la vez que se desalienta la conducta mala. Los mensajes de texto pueden destacar el número de padres que ya han vacunado a sus hijas, y destacar el hecho de que su propia hija sigue sin vacunarse contra el VPH con un emoji que exprese tristeza.

Normas de tendencias vigentes: Las normas bajo las cuales un número creciente de personas realizan acciones específicas. Por ejemplo, los mensajes de texto pueden destacar el aumento del porcentaje de las tasas de vacunación del año anterior al año actual.

Normas dinámicas: Normas en que las personas tienen más probabilidades de iniciar una conducta nueva si perciben que muchas personas también adoptan esta nueva conducta. Informar a los padres que un número creciente de personas están vacunando a sus hijas puede alentarlos a vacunar a su propia hija contra el VPH.

Prominencia: Nuestra atención es limitada. Por lo tanto, la economía del comportamiento presta una atención especial al momento en que se envía un mensaje, la localidad donde se envía y el contenido que destaca. Hacer visibles y prominentes los elementos clave en el momento y lugar adecuados son herramientas clave y tan importantes como el contenido central del propio mensaje de texto.

Valores predeterminados: Los valores predeterminados son los cursos automáticamente preestablecidos de una acción deseada y son efectivos cuando la persona que toma la decisión no los cambia. Esta herramienta generalmente aborda la sobrecarga cognitiva o el sesgo de presente, que se apoya en nuestra tendencia a mantener el status quo. Por ejemplo, algunos mensajes de texto pueden incluir una cita con fecha y hora para alentar a los padres a vacunar a sus hijas.

Diseño de la intervención 

El diseño de la intervención de este estudio se basa en un proyecto similar llevado a cabo en Bogotá cuyo objetivo también era aumentar las tasas de vacunación contra el VPH. Los mensajes más efectivos del proyecto de Bogotá fueron elegidos para este estudio en Cali y contextualizados correspondientemente. La muestra de Cali comprendía 15.231 padres asignados aleatoriamente a una de seis ramas de tratamiento (ver Gráfico 1). Los seis tratamientos incluyen un grupo de control, un grupo placebo que recibe un mensaje de salud pública y cuatro grupos de tratamiento que aplican principios de economía del comportamiento. Los principios conductuales probados incluyen la provisión de información (T1), las normas sociales (T2), la confianza (T3) y el encuadre (T4)v.

Todos los padres en grupos de tratamiento excepto el grupo de control recibieron un mensaje de texto semanal de parte de la Secretaría de Salud Pública durante ocho semanas, desde el 10 de enero hasta el 28 de febrero de 2023. Como muestra el Gráfico 1, T2-T4 también incluye algunos mensajes que proporcionan información útil en relación con el acceso a la vacuna del VPH. Por ejemplo, el tratamiento para normas sociales empleó principios de normas sociales en las semanas 1, 3, 5 y 7. Para las semanas restantes (2, 4, 6 y 8) el tratamiento de normas sociales envió mensajes que contenían información útil sobre la vacuna del VPH pero que no empleaban ningún principio de economía del comportamiento. El mismo diseño se aplica al tratamiento de la confianza y el encuadre en el estudio.

Gráfico 1: Intervención HPV en Cali

Los mensajes se enviaron todos los martes en diferentes momentos a lo largo del día para aumentar la probabilidad de que los padres recibieran los mensajes en el momento adecuado. Todos los mensajes de texto enviados a estos padres fueron personalizados utilizando los nombres de sus hijas.

Para probar la robustez de los principios conductuales aplicados en este experimento, comparamos estos tratamientos con los grupos placebo y de control. Estas comparaciones nos permiten calcular estimaciones precisas de los principios conductuales utilizados en el estudio. Las regresiones OLS se emplean para el análisis de datos y las covariables utilizadas incluyen el pertenecer a un sistema subvencionado, la edad, el estatus socioeconómico, y los centros de atención de salud visitados. 

Por otro lado, se analizó si existían diferencias promedio en las covariables, al comparar entre tratamientos, y se encontró que la mayoría eran estadísticamente no significativos.

Resultados

El objetivo del estudio era evaluar la efectividad de los mensajes SMS enviados a los padres sobre el aumento de las tasas de vacunación del VPH. Incluía a cuatro grupos de tratamiento diferentes: SMS Informativo, SMS de Normas Sociales, SMS de Confianza y SMS de Encuadre. El Cuadro 1 presenta el efecto de cada tratamiento cuatro meses después de la intervención y muestra que los cuatro tratamientos tuvieron un impacto significativo en las tasas de vacunación. En comparación con el grupo de control, el grupo SMS Informativo experimentó un aumento de 2,8 puntos porcentuales (p.p.), equivalente a una subida de 48,3%. El grupo SMS de las normas experimentó un aumento de 2 p.p., equivalente a un incremento de 34,5%. El grupo de SMS de confianza tuvo un aumento de 3,2 p.p., equivalente a una subida de 55,2%. Por último, el grupo de SMS de Encuadre tuvo un aumento de 2,7 p.p., equivalente a un incremento de 46,6% en la tasa de vacunación (ver Gráfico 2).

Cuadro 1: Efecto en la adopción de vacunas VPH

Notas: Los modelos 1 y 2 capturan el efecto de cada uno de los tratamientos en la adopción de vacunas siguiendo el modelo principal bajo dos especificaciones. El modelo 2 incluye como covariantes si una niña pertenece a un sistema subvencionado, si ha recibido una dosis anteriormente, el centro de atención de salud visitado y la variable de estratificación que incluye nivel de ingreso y edad. *** p<0.001, ** p<0.01, * p<0.05.

Gráfico 2: Efecto de cada tratamiento en las tasas de vacunación de VPH

Notas: El gráfico muestra el efecto marginal de cada tratamiento en comparación con el grupo de control. El efecto del grupo de control es 5,8 puntos porcentuales, representados por la línea horizontal. Incluye intervalos de confianza del 99,9%, 99% y 95%.

Estas conclusiones demuestran que las intervenciones de SMS basadas en enfoques conductuales pueden ser sumamente beneficiosas para la prevención de salud. Además, aumentar la confianza en la vacuna y proporcionar información clara son las maneras más efectivas de mejorar la adopción de la vacuna contra el VPH.

Por otro lado, exploramos efectos heterogéneos basados en el haber recibido una dosis previamente, edad,[1] y el nivel de ingreso de los hogares. Las conclusiones sugieren que las niñas que habían recibido la primera dosis y eran asignadas a los grupos SMS de Información y Encuadre tenían más probabilidades de recibir su segunda dosis (ver Gráfico 3). Además, las niñas menores de 17 que recibían el SMS de Información o Confianza también tenían más probabilidades de ser vacunadas (ver Gráfico 4). Si bien no había diferencias significativas entre los hogares de ingresos medios y altos, ambos grupos tenían más probabilidades de vacunar a sus hijas en comparación con el grupo de ingresos bajos, particularmente aquellos asignados a los grupos de Encuadre e Información (ver Gráfico 5).

Gráfico 3: Efecto en la vacuna de VPH por dosis recibida

Notas: El gráfico muestra las tasas promedio de vacunación por tratamiento y si la niña había recibido una dosis antes de la intervención. Incluye un intervalo de confianza del 95%. Las estimaciones se basan en un modelo de regresión lineal que incluye la interacción entre el grupo de tratamiento y el haberse vacunado previamente, incluyendo covariables como pertenecer a un sistema subvencionado, centro de atención de salud visitado y la variable de estratificación que incluye nivel de ingreso y edad.

Gráfico 4: Efecto en la vacuna del VPH por edad

Notas: El gráfico muestra las tasas promedio de vacunación por tratamiento y si la niña tiene menos de 17 años o exactamente 17 años, con intervalos de confianza del 95%. Las estimaciones se basan en un modelo de regresión lineal que incluye la interacción entre el grupo de tratamiento y la edad, junto con covariables como pertenecer a un sistema subvencionado, haber recibido una dosis anteriormente, centro de atención de salud visitado y nivel de ingreso del hogar.

Gráfico 5: Efecto en la vacunación del VPH por nivel de ingreso

Notas: El gráfico muestra las tasas promedio de vacunación por tratamiento y nivel de ingreso del hogar. Incluye intervalos de confianza del 95%. Las estimaciones se basan en un modelo de regresión lineal que incluye la interacción entre el grupo de tratamiento y el nivel de ingreso, junto con covariables como haber recibido una dosis anteriormente, centro de atención de salud visitado y edad de la hija.

Implicaciones para las políticas 

Este estudio proporciona perspectivas valiosas para los responsables de las políticas y los profesionales de la salud pública cuyo objetivo es implementar estrategias costo efectivas y escalables para aumentar la adopción de la vacunación. Demuestra que al emplear intervenciones conductuales es posible restablecer las tasas de vacunación incluso ante una crisis que erosiona la confianza en las vacunas. Concretamente, los resultados sugieren que si la disminución de las tasas de vacunación se debe a la desconfianza, un mensaje focalizado que refuerce la confianza en la vacuna, apoyado por información detallada y avalada por profesionales de la salud, puede efectivamente combatir la tendencia a la baja en las tasas de vacunación.

Esto es especialmente relevante en los países de ingresos bajos y medios como Colombia, donde las percepciones negativas sobre la vacuna del VPH persisten después de un evento adverso con mucha cobertura mediática. En este contexto, el apoyo explícito a la vacuna del VPH por parte del gobierno y de los médicos demuestra ser muy positivo para la legitimidad y credibilidad percibida sobre los beneficios y riesgos de la vacuna. En esta intervención, la estrategia basada en confianza generó un aumento del 55% en la vacunación en comparación con el grupo de control, demostrando que los mensajes conductuales bien focalizados pueden efectivamente restaurar la confianza pública y aumentar las tasas de vacunación.

En el futuro la investigación debería explorar la aplicabilidad más amplia de estas perspectivas en diferentes desafíos relacionados con la salud, dado que los enfoques conductuales ofrecen soluciones costo-efectivas a crisis más allá de la vacunación del VPH. Integrar la ciencia del comportamiento en las estrategias de salud pública es esencial para reducir la incidencia de enfermedades prevenibles. Las estrategias exitosas para la vacunación del VPH también pueden fundamentar otras campañas de inmunización, incluidos el esquema de vacunación infantil, los refuerzos de la COVID-19 y las vacunas contra la gripe.

[1] Distinguir entre quienes tenían menos de 17 años y las que tenían 17. Esta comparación se debe a que una vez que las hijas cumplen 18 años, la vacuna ya no es gratis. Al incluir en esta heterogeneidad, nuestro objetivo es abordar cómo la urgencia a la que se enfrentan los padres con hijas de 17 años, que se acercan al plazo límite para recibir la vacuna gratis, puede afectar los efectos del tratamiento.