Barreras de comportamiento:

Prominencia: nuestra atención es limitada. Por lo tanto, las intervenciones de economía del comportamiento examinan detenidamente el momento de emitir un mensaje, el lugar en el que se emite y el contenido que se enfatiza. En este contexto, los padres no están seguros de cuándo deben vacunar a sus hijas contra el VPH y esperan a que los médicos les recomienden la vacunación. Sin embargo, todos los profesionales de la salud entrevistados señalaron que el tiempo durante las citas médicas es muy limitado y que hay asuntos más urgentes que tienen prioridad sobre el VPH. Ante la falta de conversaciones y recordatorios los padres asumen actitudes pasivas hacia la vacunación contra el VPH. En general, faltan momentos de reflexión, elección y oportunidad para emprender acciones en materia de la vacunación contra el VPH para las niñas de 9 a 17 años en Bogotá.

Contabilidad mental: la contabilidad mental es nuestra tendencia a clasificar mentalmente nuestro dinero en "cuentas" separadas, llevándonos a ver el dinero como menos fungible de lo que realmente es y afectando nuestro comportamiento de gastos. El concepto suele aplicarse a las finanzas personales, pero en este contexto lo aplicamos al uso del tiempo y la actividad.  En el caso de las vacunas infantiles, aunque la vacuna del VPH forma parte del esquema completo de vacunación, los padres no hacen el mismo esfuerzo para que sus hijas se apliquen dicha vacuna del que hacen para que se apliquen otras vacunas consideradas "más esenciales". Los datos de nuestras entrevistas indican que los padres consideran, erróneamente, que la vacunación ya no es una prioridad importante en las consideraciones de salud de sus hijos después de los cinco años de edad. 

La desconfianza: la desconfianza se produce cuando una de las partes no está dispuesta a confiar en las acciones de la otra parte en una situación futura. El apoyo del gobierno a la vacuna contra el VPH ha sufrido altibajos en el pasado, lo que añade complejidad a la decisión de los padres de vacunar a sus hijas. Los profesionales de la salud creen que un respaldo más explícito por parte del gobierno aumentaría la confianza y haría más probable que los padres aceptaran la recomendación de la vacuna. Los padres entrevistados en la fase de diagnóstico de nuestro estudio expresaron su deseo de que el gobierno adopte una postura más explícita sobre su apoyo a la vacunación contra el VPH.

Cortoplacismo: el cortoplacismo, asociado a la preferencia por la gratificación instantánea, es la tendencia a optar por un beneficio menor a corto plazo frente a un beneficio mayor a largo plazo. Debido a que la inmunidad no es tangible, resulta difícil apreciar los beneficios de la vacunación a corto plazo. Además, no hay ninguna consecuencia inmediata por no recibir la vacuna contra el VPH; lo cual contrasta, por ejemplo, con la exigencia de ciertas vacunas a los niños de 0 a 5 años para ser admitidos en la escuela. Por lo tanto, resulta fácil aplazar para el futuro la decisión sobre la vacunación contra el VPH.

Herramientas basadas en ciencias del comportamiento:

Normas sociales: las reglas no escritas que rigen el comportamiento en una sociedad se denominan normas sociales. En este proyecto, utilizamos diversas herramientas de normas sociales: i) normas sociales descriptivas, ii) normas sociales prescriptivas, iii) normas sociales dinámicas y iv) normas sociales de tendencias.

Normas sociales descriptivas: estas normas describen cómo se comporta un grupo social, sin tener en cuenta si el comportamiento es bueno o malo. Se suelen comunicar con datos objetivos, y conocerlas puede ayudar a cambiar el comportamiento. En Bogotá, en el momento de nuestro experimento, 2 de cada 10 padres habían hecho vacunar a sus hijas con la primera dosis contra el VPH, y menos de uno de cada diez padres había hecho vacunar a sus hijas con la segunda dosis contra el VPH (nos enfrentamos a una norma descriptiva minoritaria). Sin embargo, tuvimos que mantenernos fieles a los datos y enviar mensajes que comunicaran la norma descriptiva minoritaria.

Normas sociales prescriptivas: se refieren a si la sociedad aprueba o desaprueba un determinado comportamiento, es decir, lo califica de bueno o malo, independientemente de que la sociedad siga o no dicho comportamiento. Estas normas son útiles para reforzar o reconocer el buen comportamiento individual y desalentar el mal comportamiento. Para este experimento, añadimos un emoticono de carita triste después de la norma descriptiva para indicar que la falta de vacunación es un comportamiento inaceptable.

Normas sociales dinámicas: se definen como normas sociales que cambian el comportamiento y las actitudes de otras personas a lo largo del tiempo; dichas normas destacan y fomentan nuevas formas de pensar y comportarse. En el momento en que realizamos nuestro experimento, una minoría de personas había vacunado a sus hijas contra el VPH; por lo tanto, en nuestro contexto, la norma social descriptiva en Bogotá comunicó que otras personas no adoptaban el comportamiento deseado. Esto podría incentivar a algunos padres a abstenerse igualmente de vacunar a sus hijas. A fin de fomentar la vacunación, elaboramos mensajes que sugerían que los niveles actuales de vacunación son solo el comienzo de una tendencia y no simplemente una norma social minoritaria.

Normas sociales de tendencias: se definen como normas sociales en las que el número de personas que realizan un comportamiento aumenta o disminuye. Presentar las normas sociales como una tendencia es una estrategia para aprovechar la información normativa con el fin de aumentar la conformidad con comportamientos que aún no adopta la mayoría (o para disminuir un comportamiento indeseable). El mecanismo surge porque la gente predice que el aumento de la prevalencia del comportamiento deseado continuará y se convertirá en norma en el futuro.  Dado que nos enfrentamos a una norma descriptiva minoritaria en Bogotá, utilizamos información histórica para calcular el aumento porcentual de las vacunaciones desde un año seleccionado estratégicamente (vacunaciones en Bogotá en 2016).

Normas sociales cualitativas: se refieren a la representación de la norma social descriptiva de forma cualitativa en lugar de la forma cuantitativa más utilizada. Al igual que el enfoque cuantitativo, las normas sociales cualitativas también pueden presentarse como una imagen estática o como una evolución en el tiempo. Por ejemplo, una norma social cualitativa descriptiva sería: "La mayoría de los padres han vacunado a sus hijos contra [enfermedad]", mientras que una norma cualitativa dinámica sería: "Cada vez más personas vacunan a sus hijos contra [enfermedad]". Utilizamos las normas sociales cualitativas para elaborar un mensaje dinámico para el grupo de padres que no había hecho vacunar a sus hijas con la segunda dosis de la vacuna contra el VPH.

Diseño de la intervención

El Grupo de Economía del Comportamiento, en coordinación con la Secretaría de Salud de Bogotá, el Ministerio de Salud de Colombia, La Liga Colombiana Contra el Cáncer, la American Cancer Society y la Universidad del Rosario, implementó varios experimentos con mensajes de texto diseñado para aumentar las tasas de vacunación contra el VPH en Colombia. Todos los experimentos se llevaron a cabo mediante una campaña de mensajes de texto (SMS), diferenciándose en la herramienta de comportamiento utilizada para preparar el mensaje. Nuestro equipo se decidió por este canal debido a que la Secretaría de Salud de Bogotá ya había lanzado varias campañas utilizando mensajes SMS en el pasado. En este resumen, explicaremos dos experimentos diseñados con normas sociales.

Los dos experimentos de normas sociales difieren entre sí en su población objetivo y ligeramente en su contenido. El primer experimento estaba dirigido a los padres de niñas que nunca se habían vacunado contra el VPH en el pasado. El segundo experimento estaba dirigido a los padres de niñas que habían recibido la primera dosis, pero que aún no habían completado el esquema completo de las dos dosis. El número de padres que participó en el experimento de la primera dosis fue de 34.506, y en el de la segunda fue 15.376. El cuadro 1 muestra los mensajes que diseñamos en el primer experimento aplicando diferentes versiones de las normas sociales como herramienta de diseño del comportamiento, y el cuadro 2 muestra los mensajes elaborados para el segundo experimento.

Cuadro 1. Contenido del mensaje por herramienta de diseño del comportamiento para el experimento uno (primera dosis)

 Cuadro 2. Contenido del mensaje por herramienta de diseño del comportamiento para el experimento dos (segunda dosis)

Como se muestra en los cuadros 1 y 2, todos los experimentos incluían cinco tratamientos diseñados con elementos de normas sociales y tres grupos de control. El grupo de control puro no recibió ningún mensaje. El grupo de control normativo recibió el mensaje que la Secretaría de Salud de Bogotá utilizaba en las comunicaciones con la población objetivo. El grupo de control experimental incluía elementos fijos que se incorporaban a cada tratamiento. Los elementos fijos para este experimento de norma social fueron un saludo personalizado con el nombre de los padres y la firma de la Secretaría de Salud. Cada tratamiento puso a prueba una herramienta del comportamiento específica combinada con los elementos fijos del control experimental. 

Los experimentos consistieron en el envío de un mensaje de texto semanal a los padres de la población objetivo durante un período de ocho semanas. El contenido del mensaje se mantuvo constante. Los registros de vacunación de la Secretaría de Salud se actualizan a diario, y nuestro equipo los recibió semanalmente.  Esto nos permitió eliminar a los padres que ya habían tomado medidas al respecto, antes de enviar el siguiente mensaje.

Los experimentos con normas sociales explotaron formas alternativas de comunicar las normas sociales relativas a la vacunación contra el VPH, que no suelen discutirse en las conversaciones entre padres. Creemos que al comunicar que la vacunación contra el VPH es una norma (el comportamiento deseado) será más probable que los padres actúen en consecuencia y protejan a sus hijas contra el VPH y, por consiguiente, contra el cáncer de cuello uterino. Además, elegir los puntos de referencia adecuados es importante a la hora de diseñar los mensajes de normas sociales. En la mayoría de los mensajes de estos experimentos pudimos proporcionar información sobre las tasas de vacunación a nivel de zona (localidad). Los mensajes a los padres se personalizaron para que la información recibida fuera lo más pertinente posible para ellos. Esto eleva el poder de la norma social al aumentar la posibilidad de que los padres se identifiquen con sus pares. 

Desafíos 

Este proyecto presentaba varios desafíos:

• Fue necesario un esfuerzo considerable para crear una relación con los empleados públicos de la Secretaría de Salud. Particularmente, el comité de ética de la Secretaría de Salud nos pidió que hiciéramos revisiones significativas de nuestro material ético, a pesar de que el proyecto ya había pasado por el comité de ética de la Universidad del Rosario.
• En relación con esto, no fue fácil ni rápido obtener el conjunto de datos correcto de los registros de la Secretaría de Salud porque tomó tiempo sincronizar las necesidades de nuestro equipo con la correcta extracción de datos de los registros administrativos. 
• Otro obstáculo fue que la entidad gubernamental asociada propuesta no podía enviar los mensajes de texto, así que tuvimos que encontrar una plataforma alternativa para enviarlos. Utilizamos una plataforma con la que ya habíamos trabajado antes (Altiria), y nuestro equipo programó y envió los SMS. La ventaja es que asumimos el control del experimento. No obstante, perdimos la oportunidad de capacitar a los funcionarios públicos en estas intervenciones. 
• Las vacunas contra el VPH se agotaron en algunos puntos de vacunación de la ciudad después de la cuarta semana de nuestra intervención. Por ello, nos vimos obligados a dejar de enviar los SMS, y ayudamos en la coordinación entre el Ministerio de Salud y la Secretaría de Salud. Afortunadamente, ambas entidades respondieron con prontitud y pudimos reanudar el experimento tras una pausa de diez días. 

Resultados

Los resultados indican que la intervención mediante SMS aumentó las tasas de vacunación de primera y segunda dosis contra el VPH en Bogotá.

• Los tratamientos más impactantes para aumentar las vacunaciones de primera dosis, con igual eficacia, fueron el tratamiento de la norma dinámica y el tratamiento de la norma de tendencias (véase el gráfico 1). Estos dos tratamientos tuvieron una tasa de vacunación promedio del 6,8%, lo que representa un aumento del 23% en comparación con el grupo de control.
• Le sigue de cerca el impacto del tratamiento de norma social prescriptiva, con una tasa de vacunación del 6,7%, lo que representa un aumento del 20% de las tasas de vacunación de primera dosis en comparación con el grupo de control puro.
• Aunque el grupo de control normativo no fue significativamente diferente del grupo de control puro, el número total de niñas vacunadas en este grupo fue inferior al de control puro. Esto indica que los mensajes que no incorporan ideas informadas sobre el comportamiento pueden ser potencialmente contraproducentes, desincentivando así la vacunación. 

Gráfico 1. Las normas dinámicas, de tendencias y prescriptivas fueron las más eficaces para conseguir que los padres vacunaran a sus hijas con la primera dosis

• El tratamiento más eficaz para aumentar la segunda dosis de la vacuna es el mensaje imperativo (véase el gráfico 2). Este tratamiento tuvo una tasa de vacunación del 17,8%, lo que representa un aumento del 44% en comparación con el grupo de control puro.
• Le sigue de cerca el impacto del tratamiento de norma social prescriptiva. Este tratamiento tuvo una tasa de vacunación del 16,6%, lo que representa un aumento del 34% en las tasas de vacunación con la segunda dosis en comparación con el grupo de control puro.
• Una vez más, el grupo de control normativo tuvo resultados aún más pobres que el grupo de control puro (sin SMS), lo que sugiere que el envío de mensajes que no incorporan ideas informadas sobre el comportamiento puede ser peor que no enviar mensajes en absoluto. 

Gráfico 2. El mensaje imperativo que recomendaba a los padres completar el esquema de vacunación de sus hijas fue el más efectivo. Las normas prescriptivas y de tendencias también fueron eficaces. 

Implicaciones de política pública

• El cáncer de cuello uterino se puede prevenir con una vacuna (la vacuna contra el VPH). Los padres y sus hijos podrían beneficiarse enormemente de comunicaciones adaptadas de fuentes confiables, como la Secretaría de Salud. Se trata de una intervención de bajo costo, y su impacto puede traducirse en muchas vidas salvadas.
• El contenido del mensaje es importante. Como se ha visto en la sección de resultados anteriormente, un mensaje basado en el comportamiento puede ser convincente; sin embargo, los mensajes impersonales y aparentemente aleatorios pueden resultar perjudiciales para las decisiones de los padres. Esos mensajes pueden dejar a los padres confundidos y sin saber qué se les está pidiendo. Pueden tener un resultado potencialmente peor que el de no enviar ningún mensaje.
• A la hora de poner en marcha intervenciones como esta, los equipos y los gobiernos deben colaborar estrechamente para garantizar un número suficiente de vacunas para el aumento previsto de la demanda. De lo contrario, la evaluación de impacto podría verse comprometida y tanto los equipos como los gobiernos pueden sufrir costos para su reputación. 
• Si existe una norma minoritaria, es decir, el comportamiento deseado solo lo realiza una minoría de la población objetivo, las normas de tendencias pueden ser una forma eficaz de contrarrestar un posible efecto perjudicial y reforzar el comportamiento deseado.